Le Caratteristiche e la Cura del DOC nei Bambini : Nuovi Approcci  Terapeutici

 a cura del Dr Gaspare Costa

Susanna Benassi intervista il Dr Gaspare Costa sui Sintomi, le Cause e la Cura del Disturbo  Ossessivo Compulsivo Leggi:

http://www.viviversilia.it/pensieri-immagini-impulsi-ricorrenti-il-disturbo-ossessivo-compulsivo

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo nei Bambini

Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC)  viene diagnostico nel  2-3% dei bambini e degli adolescenti (Rapoport et al, 2000), la diagnosi viene mediamente formulata all’età di 10,3 anni (Swedo et al., 1989). Nei bambini, le ossessioni più comuni riguardano il timore di contaminazione, la paura di far del male a se stessi o ai propri cari,  l’ordine e la simmetria mentre le compulsioni più frequenti riguardano il lavaggio e la  pulizia, il controllare,  ripetere, contare , toccare ( Swedo et al., 1989). Mentre  la maggior parte degli adulti è consapevole dell’irragionevolezza dei propri sintomi ossessivi, nei bambini e negli adolescenti il livello di consapevolezza può essere scarso o completamente assente  (Steketee e Barlow, 2002).  Il disturbo ossessivo compulsivo ad  esordio precoce  è associato ad alti tassi di comorbilità con altri disturbi psichiatrici. Le ricerca evidenzia che nel  DOC in età evolutiva vi è una leggera predominanza dei maschi  (3:2 rapporto maschio-femmina; (Geller et al, 1997) mentre nell’età adulta questo dato si inverte con leggera prevalenza delle donne (Rasmussen & Eisen,1990).

Le ricerche ( Nestadt et al, 2000) che riguardano  la familiarità del disturbo ossessivo compulsivo  hanno trovato una correlazione del 13,8% per i familiari di  individui con esordio precoce (età tra i 5 e i 17) mentre non è stato trovato alcun rapporto con l’esordio tardivo (18 di 41 anni).  Anche se il DSM IV (American Psychiatric Association, 2000;DSM-IV) non fa alcuna distinzione tra il disturbo ossessivo negli adulti e nei bambini, alcuni autori (Stekekee & Barlow, 2002)hanno evidenziato importanti differenze sia in relazione alla tipologia delle ossessioni che nei livelli di consapevolezza del disturbo.Il DOC  è di solito una diagnosi  che si stabilizza nel tempo (Geller et al, 1997;. Skoog eSkoog, 1999),  se non trattato  i sintomi perdurano fino all’età adulta nel 33-50% dei casi (Goodman, Rudorfer, e Maser, 2000) e  quasi il  50% degli  adulti con disturbo ossessivo compulsivo  sviluppano il disturbo nel corso dell’infanzia (Abramowitz, Whiteside, e Deacon, 2005).

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Il trattamento del DOC in età evolutiva

La terapia cognitivo comportamentale da sola o combinata (CBT + SSRI)  è  considerata il trattamento d’elezione  nella cura del disturbo ossessivo compulsivo nei bambini ed è  classificata come "probabilmente efficace" (Barrett et al., 2008).  Barrett e colleghi (2004)  hanno  messo a punto il primo  studio randomizzato e controllato per bambini e adolescenti affetti da disturbo ossessivo compulsivo  adattando il protocollo di trattamento di  Marsh e Mulle (1998). Il trattamento in questione includeva un modulo aggiuntivo per i genitori e i  fratelli dei pazienti. Settantasette bambini (dai 7 ai 17 anni) e le loro famiglie  sono stati assegnati casualmente al gruppo sperimentale o al gruppo di controllo; per valutare i i risultati è stato utilizzato il Children’s  Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS). Il trattamento individuale ha determinato una riduzione dei sintomi  ossessivi in media del  65% mentre  la riduzione nella terapia di gruppo è stata del 61% (Barrett et al., 2004). Barrett et al. (2005). Il follow-up  a 18 mesi  ha evidenziato  che il 70% dei bambini ossessivi curati con  terapia individuale  e l'84% dei pazienti trattati con terapia di gruppo  sono stati classificati non diagnosticabili in base  all’ Anxiety Disorders InterviewSchedule for Children (ADIS; Silverman & Albano, 1996).

Un altro studio interessante sul esito del trattamento nel DOC in età evolutiva è Il Pediatric OCD Treatment Study (POTS; 2004). Questo studio randomizzato, adattato al protocollo sviluppato da POTS; 2004) ha interessato 112 bambini (dai 7 ai 17 anni)  che sono  stati assegnati casualmente  a terapia singola, SSRI, combinata (CBT + SSRI), o placebo. Novantasette di 112 (87%) partecipanti hanno portato a termine le 12 settimane di trattamento.  L’analisi indicano differenze significative tra di i gruppi di trattamento. I tassi di risposta (sulla base dei punteggi del  CY-BOCS ) sono stati del  53% per la condizione combinata, il 39% per  la CBT, il 21% per i farmaci, e il 3% per il placebo. Lo studio non prevedeva il follow-up. In base all’esito, gli  autori hanno concluso il che la CBT da sola o in combinazione con SSRI dovrebbe essere il trattamento d’elezione per la cura di bambini e adolescenti affetti da  disturbo ossessivo compulsivo(POTS, 2004).  

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I limiti del trattamento del DOC in età evolutiva

I dati  dimostrano   l’efficacia della terapia cognitivo comportamentale nella cura del disturbo ossessivo compulsivo nei bambini e negli adolescenti,  allo stesso tempo  va  anche  sottolineata la presenza di limiti che possono ostacolarne l’applicazione ad un numero più esteso di soggetti che necessitano di trattamento.   I limiti e le difficoltà più consistenti riguardano, indubbiamente, l’implementazione e gli effetti dell' Esposizione con Prevenzione della Risposta (ERP) sui soggetti in età evolutiva;  a differenza degli studi su campioni di adulti, dove si dimostra che il tasso di abbandono si attesta intorno al  22% (Foa et al., 2005),  non vi sono dati certi che analizzano i tassi di abbandono del trattamento   in età evolutiva anche se alcuni autori  (Freeman et al, 2009) evidenziano come molti bambini abbandonano il trattamento, oppure non ottengono risultati soddisfacenti.  Un aspetto rilevante  e specifico che riguardala cura del DOC nei bambini e negli adolescenti e ne condiziona l’esito  è costituito dall’influenza della famiglia che può ostacolare l’ERP perché ritenuta di difficile applicazione. Un altro ostacolo non trascurabile può essere rappresentato dalla scarsa compilance degli adolescenti che possono rispondere con atteggiamenti provocatori e di sfida alle indicazioni del terapeuta o dei familiari (Treadwell & Tolin, 2007).  Treadwell e Tolin (2007) ritengono che anche la presenza di comorbidità,  molto rilevante nel DOC,  e la scarsa motivazione possono rappresentare ostacoli all’implementazione dell’ERP nell'età evolutiva.

L’implementazione dell’ERP, oltre a problematiche specifiche, risulta di difficile attuazione anche a causa di problemi “tecnici” come la difficoltà  a ricreare in studio gli stimoli ansiogeni in grado di evocare l’ansia, la difficoltà a seguire le istruzioni fuori dalla seduta, problemi economici (Olatunji,Deacon, e Abramowitz, 2009).  In sostanza, L’ERP,  pur risultando molto efficace presenta dei limiti, soprattutto riferiti ai tassi di abbandono che, in alcuni casi,  hanno alterato i risultati stessi degli studi poiché l’analisi includeva solo chi ha completato la cura, trascurando i dati relativi ai potenziali partecipanti che non sono stati ammessi o, addirittura, i tassi di abbandono. Questa breve analisi evidenzia la necessita di sperimentare trattamenti che, da soli o integrati  alla tradizionale terapia cognitivo comportamentale, possono migliorare ulteriormente l’efficacia del trattamento del disturbo ossessivo compulsivo nei bambini e negli adolescenti. Considerando le difficoltà nell’implementazione dell’ERP, appare necessario sviluppare nuovi  protocolli terapeutici  in grado di ridurre i  sintomi ossessivi in  maniera più accettabile per i  soggetti in età evolutiva.

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L’ipotesi dell’approccio ACT al DOC in età evolutiva

L’approccio ACT al  disturbo ossessivo compulsivo nei bambini potrebbe rivelarsi utile, poiché alcuni principi sembrano compensare bene i limiti evidenziati dall’implementazione dell’ERP, soprattutto in relazione all’accettabilità della terapia stessa.  Le ricerche sulle applicazioni  del protocollo ACT con adulti  DOC ( per la verità ancora poche) hanno  dimostrato che questa forma di terapia, oltre ad essere efficace, e anche ben accettata dai pazienti con tassi di abbandono inferiori a quelli della CBT tradizionale. Teoricamente,   il trattamento  ACT   per il  DOC  nei bambini potrebbe  rivelarsi efficace poiché  la ricerca suggerisce che i bambini durante l’ERP   evitano le emozioni negative  ed inoltre, nel DOC grave,  sono “fusi” con le proprie ossessioni  (Coyne & Burke, 2007). L’adolescente con problematiche DOC potrebbe trarre  grossi benefici  sia dall’utilizzo delle metafore  che  dalla chiarificazione dei valori tipiche dell'approccio ACT; l’utilizzo delle metafore, essendo non direttive, potrebbero spiazzare l’atteggiamento provocatorio dell’adolescente mentre la chiarificazione dei valori ben si sposa con la fase adolescenziale dove la ricerca dei valori individuali è messa in primo piano (Greco,Blackledge, Coyne, e Ehrenreich, 2005).

Bisogna inoltre considerare che l’adolescenza coincide con lo sviluppo del pensiero formale e quindi con  una maggiore capacità di apprendimento e di astrazione che possono permettere all’adolescente di comprendere i processi di evitamento esperenziale che sottostanno al disturbo ossessivo compulsivo. A questo scopo, possono essere adattate le metafore e gli esercizi di Hayes et al. (1999) come quella della “torta al cioccolato” o della “guerra”. L’ esercizio della torta al cioccolato , in cui i pazienti  sono  invitati  a  non pensare ad una torta al cioccolato, può essere utilizzato  per evidenziare l’inutilità dell’evitamento esperienziale mentre la   metafora della guerra  promuove l’accettazione delle esperienze interne avversive incoraggiando il paziente a “lasciare andare la corda” della lotta contro le emozioni ed iniziare a vivere.

Uno studio pilota per la cura dei DOC nei Bambini

Un recente studio pilota per valutare l’esito dell’applicazione di un protocollo ACT nei bambini e negli adolescenti affetti da disturbo ossessivo compulsivo e stato messo a punto da Andrew B. Armstrong dell’università dell’Utah. Il protocollo rappresenta un adattamento dello studio sugli adulti DOC di Twohig (Twohig et al., 2010). Lo studio   ha interessato un campione ( N=3) di adolescenti  (  tra i 12 ei 17 anni ) che soddisfava i criteri diagnostici per il disturbo ossessivo compulsivo,  prevedeva otto sessioni di trattamento con la possibilità di estenderlo a dieci se i primi otto incontri non risultavano sufficienti  a migliorare le problematiche del DOC. Ogni incontro settimanale , della durata di 50 minuti, prevedeva la partecipazione dei genitori negli ultimi 5 minuti con lo scopo di valutare  i  progressi e chiedere eventuali chiarimenti;  inoltre ai genitori è stato chiesto di tenere a casa un comportamento non invasivo.

L’esito  dell’intervento ha consentito una significativa riduzione della  frequenza  delle compulsioni  (riduzione del M = 40,4%); inoltre , sono state osservate riduzioni significative anche  per i comportamenti secondari (M =59,8%).   Una generale riduzione nei punteggi del CY-BOCS, e quindi della frequenza e dell’intensità delle ossessioni,  sono stati osservati in tutti i partecipanti.  I punteggi MASC di ansia totale  è migliorato per  tutti i partecipanti.   Le valutazioni self-report  dell'impatto del  disturbo ossessivo compulsivo in alcune aree di funzionamento, misurata dal COI-R è migliorata o è rimasta stabile. I miglioramenti dei punteggi dell’ AFQ-Y  indicano un aumento dei livelli di accettazione,  riduzione dei livelli di fusione cognitiva, e  una maggior coerenza tra “valori” e comportamenti. 

Questo studio pilota, pur mostrando notevoli limiti, evidenza alcuni dati interessanti che  possono aiutare, con lo scopo di migliorarne l’efficacia, ad integrare il trattamento tradizionale CBT  al DOC nei bambini e negli adolescenti con  altri approcci terapeutici. Il dato forse più interessante è rappresentato dell’accettabilità dei soggetti e dei familiari  del protocollo ACT.  Contrariamente all’ERP che è ritenuta molto impegnativa tanto che una significativa percentuale dei soggetti abbandona o non partecipa al trattamento,  l’ACT non sembra creare alcun disagio; questo aspetto è sicuramente interessante perche consentirebbe in primo luogo di poter estendere il trattamento per il DOC a tutti quei soggetti che hanno abbandonato o non sono stati ritenuti idonei all’ implementazione dell’ERP e, nello stesso tempo, considerando l’importanza dell’accettabilità nel trattamento del DOC nei bambini e nei familiari, di poter avere più alternative terapeutiche. Considerando inoltre la difficoltà relativa al trattamento con gli adolescenti, anche in virtù di atteggiamenti provocatori, l’ACT potrebbe rappresentare una soluzione alternativa. Il fatto che l’ACT sia ritenuta accettabile è probabilmente dovuta ad una serie di fattori come, ad esempio, l’utilizzo di metafore ed esercizi esperienziali  che vengono valutati flessibili e non direttive (Greco et al.2005, p. 309). L’accettabilità del protocollo ACT applicata all’età evolutiva apre inoltre la porta all’applicabilità del trattamento anche in altri contesti problematici che coinvolge adolescenti come ad esempio l’ambito della conflittualità familiare. Il fatto che è stato possibile applicare l'ACT  agli adolescenti affetti da disturbo ossessivo compulsivo  suggerisce che l'ACT può anche essere un trattamento utile per gli adolescenti con disturbo ossessivo compulsivo in altri contesti.  In conclusione lo studio può essere considerato come una idea terapeutica che racchiude delle buone implicazioni, saranno ovviamente necessari altri studi, metodologicamente più robusti,  a confermare o a smentire le buone premesse evidenziate.

Dr Gaspare Costa

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