Il DOC nei Bambini: Consigli per i Genitori - Attacchi di Panico
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Il DOC nei Bambini: Consigli per i Genitori
Disturbo Ossessivo
Il Disturbo Ossessivo Compulsivo nel Bambino: Guida per i Genitori e i Familiari
a cura del Dr Gaspare Costa
I dati epidemiologici suggeriscono che il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) in età evolutiva si presenta nel 2-3% dei bambini e degli adolescenti ( Rapoport et al, 2000), dunque una realtà molto diversa rispetto alla convinzione che considerava il DOC come un disturbo raro. La diagnosi precoce del DOC nei bambini è fondamentale per l'esito e l'evoluzione del disturbo poichè, fortunatamente, sono disponibili cure efficaci come la psicoterapia cognitivo comportamentale e il trattamento farmacologico.
Descrizione del DOC nel Bambino
Il Disturbo Ossessivo Compulsivo si caratterizza per la presenza di ossessioni e/o compulsioni che assorbono una notevole quantità
di tempo, compromettendo la qualità della vita ed il normale funzionamento dell'individuo in ambito lavorativo/scolastico, affettivo e sociale. Le ossessioni si manifestano come contenuti mentali ( pensieri, impulsi, immagini etc.) intrusivi, letteralmente assediano la mente dell'individuo nonostante egli tenda di sopprimerli o controllarli, che generano ansia o altre emozioni sgradevoli come il senso di colpa. I contenuti delle ossessioni possono riguardare una varieta infinita di temi come, ad esempio, un eccesiva attenzione per l'ordine e la pulizia, la simmetria, il controllo, timore che possa accadere qualcosa di brutto ai genitori o a se stessi etc.
di tempo, compromettendo la qualità della vita ed il normale funzionamento dell'individuo in ambito lavorativo/scolastico, affettivo e sociale. Le ossessioni si manifestano come contenuti mentali ( pensieri, impulsi, immagini etc.) intrusivi, letteralmente assediano la mente dell'individuo nonostante egli tenda di sopprimerli o controllarli, che generano ansia o altre emozioni sgradevoli come il senso di colpa. I contenuti delle ossessioni possono riguardare una varieta infinita di temi come, ad esempio, un eccesiva attenzione per l'ordine e la pulizia, la simmetria, il controllo, timore che possa accadere qualcosa di brutto ai genitori o a se stessi etc.Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi (come lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere mentalmente delle parole) il cui obbiettivo è quello di prevenire o ridurre l’ansia o il disagio (causate dalle ossessioni) e non quello di fornire piacere o gratificazione. Una delle grandi differenza tra il DOC negli adulti e quello dei bambini consiste nel fatto che mentre i primi sono generalmente consapevoli della bizzarria ed irragionevolezza delle ossessioni/compulsioni nei bambini questa consapevolezza può essere limitata o del tutto assente.
Principali Ossessioni Compulsioni nel Bambino
Quando sospettare la presenza del Disturbo Ossessivo Compulsivo nel bambino?
I bambini possono presentare condotte e richieste "bizzarre" che rientrano nel normale sviluppo evolutivo, nel fanciullo è infatti presente una significativa quota di "pensiero magico" mentre non è ancora disponibile il pensiero formale che, generalmente, si presente tra la pre-adolescenza e l'adolescenza. La fantasia permette al bambino di "giocare" con i pensieri in un mondo dove tutto è possibile cosi come avviene nei cartoni animati o nei fantasy. 
Con il progredire dello sviluppo il pensiero logico formale farà il suo esordio comportando la presenza dei limiti, della logica e delle leggi di causa effetto anche se la loro presenza non esclude di tanto in tanto il ricorso alla fantasia.
Con il progredire dello sviluppo il pensiero logico formale farà il suo esordio comportando la presenza dei limiti, della logica e delle leggi di causa effetto anche se la loro presenza non esclude di tanto in tanto il ricorso alla fantasia. Considerando questa premessa quali possono essere i "sintomi" che possono far sospettare la presenza del Disturbo Ossessivo Compulsivo nel Bambino? La comparsa subdola di rituali ( la manifestazione acuta, dall'oggi al domani di sintomi ossessivi, magari dopo i postumi di un influenza o mal di gola, potrebbe segnalare l'esordio di un DOC causato da infezione da streptococco chiamata P.A.N.D.A.S che verra trattata in un prossimo articolo), la richiesta eccessiva di rassicurazioni, la presenza di ansia e/o irritazione o rabbiosità quando si prova a fargli smettere i rituali possono far sospettare la presenza del DOC.
Rituali di Pulizia e/o Decontaminazione. Il bambino o l'adolescente può, pogressivamente, manifestare un eccessivo bisogno di pulizia che può manifestarsi in comportamenti come lavarsi frequentemente e lungamente le mani, in alcuni casi fino a prodursi escoriazioni o bruciature, senza che vi sia un razionale motivo igienico. Il bambino può presentare, ad esempio dopo il ritorno da scuola, il bisogno impellente di lavarsi, farsi la doccia, cambiarsi d'abito, separare accuratamente gli oggetti scolastici (zaino, libri, vestiti, accesssori etc.) dal resto dell'ambiente. Se questi rituali gli vengono impediti, procrastinati o limitati egli può agire con l'inasprimento dell'ansia, irritazione, rabbia e/o disperazione.
- Rituali Scaramantici. Il bambino o l'adolescente può inasprire comportamenti apparentemente bizzarri, come camminare seguendo le linee del pavimento o del marciapiede in un determinato ordine, ripetere le cose un determinato numero di volte come, ad esempio, lavarsi i denti, allacciarsi le scarpe, salutare etc. I rituali scaramantici possono riguardare anche il cerimoniale di andare a letto, in questo caso il bambino pretende tutta una serie di accorgimenti obbligati che papà e mamma devono rispettare come, ad esempio, il numero dei baci, la richiesta di parole o filastrocche particolari, la posizione delle scarpe, la forma dei cuscini, la richiesta di rassicurazioni varie che possono occupare molto tempo.
- Rituali Ordine e Simetria. Il bambino o l'adolescente può manifestare un eccessivo bisogno di tenere in un determinato ordine cose o oggetti ( scrivania, armadio, cassetti etc.) dedicando a questa attività molto tempo. I criteri con cui possono essere "sistemate" le cose possono riguardare il colore, la forma, la dimensione e molti altri ancora; generalmente, la violazione dell' ordine da parte degli altri familiari comporta irritazione, rabbia, ansia.
- Rituali di Controllo. La presenza di un eccessivo bisogno di controllo (interrutore luce, gas, porte, finestre etc.) da parte del bambino o dell'adolescente può far sospettare la presenza del DOC. In genere i controlli, cosi come la richiesta di rassicurazioni, appaiono estremamente esagerate; il bambino può spegnere ed accendere l'interuttore della luce decine di volte senza, tuttavia, eliminare il dubbio che la luce sia effettivamente spenta.
- Ossessioni Pure. Le ossessioni pure sono quelle più difficili da identificare poichè i rituali rassicuratori sono perlopiù mentali e non vengono agiti attraverso comportamenti. Le ossessioni pure possono riguardare una varietà di temi e contenuti pressoche infinita come, ad esempio, le ossessioni agressive che si manifestano con la presenza di contenuti mentali che anno come tema quello di poter fare del male a se stessi o ad altri ( genitori, fratelli, sorelle, amici etc.). Le ossessioni a carattere sessuale fanno temere al bambino o all'adolescente la possibilità di macchiarsi di atti sessuali riprovevoli come l'incesto o la pedofilia oppure può manifestarsi come timore di poter diventare gay/lesbica. Queste ossessioni sono più difficili da identificare sia perchè i rituali sono "mentali" che per la riluttanza del bambino a parlarne per la vergogna. Quali sono i segnali che possono far pensare alla presenza di questo tipo di DOC? Il bambino potrebbe apparire eccessivamente assorbito in se stesso (rituali mentali), poco interattivo, passare molto tempo in camera da solo oppure manifestare irritabilità/ansia quando si cerca di attirare la sua attenzione. Dal punto di vista comportamentale si possono notare evitamenti più o meno sottili come, ad esempio, evitare coltelli o oggetti appuntiti nel caso di ossessioni aggressive oppure evitare luoghi, situazioni o persone nel caso di ossessioni sessuali.
Nella Tab 1 sono riportati esempi di ossessioni/compulsioni nel Bambino
| Ossessioni | Valutazione di Minaccia | Emozione | Compulsione (azioni fisiche o rituali mentali) |
| Dubbio di aver toccato qualcosa di sporco | Potrei infettarmi e contaggiare tutti...sarebbe terribile | Ansia, Senso di Colpa | Lavaggio delle mani eccessivo, doccia prolungata, richiesta cambio abiti, auto-rassicurazione, richiesta di rassicurazione ai familiari etc. |
| Devo scrivere perfettamente simmetrico, avere la scrivania ordinata secondo certi criteri | La verifica potrebbe andar male....deludero me stesso e i mie genitori, non posso permettere che cio accada! | Ansia | Meticolosità ( lentezza) nello scrivere, cancellature, controllare, con perdita di tempo, se la scrivania è ordinata secondo i criteri stabiliti |
| Rituale della "buona notte" | Qualcosa potrebbe andare storto.... una disgrazia ai miei familiari... l'interrogazione etc. | Ansia, Senso di Colpa | Seguire scrupolosamente il rituale di andare a letto, richiesta di rassicurazioni |
| Dubbio di non aver spento la luce...il gas..controllato le imposte | Potrebbe accadere qualcosa di terribile per colpa mia (un incendio...entrano i ladri etc.) | Ansia, Senso di Colpa | Continui controlli, richiesta di rassicurazione ai genitori che tutto sia chiuso a dovere |
| Devo fare qualcosa per un determinato numero di volte o in un determinato modo | Succederà qualcosi di brutto (andrà male l'interrogazione...mia mia madre avrà un incidente etc. | Ansia | Rituali scaramantici: toccare un oggetto un tot di volte ( ad esempio, tre o multipli di tre)...ripetere gesti o parole scaramantiche |
Cosa fare se si sospetto che il proprio figlio sia affetto da DOC?
I genitori che notano "sintomi" che possono far sospettare la presenza di ossessioni e/o compulsioni devono rivolgersi ad uno specialista in grado di fare la corretta diagnosi. Considerando la particolarità del Disturbo Ossessivo Compulsivo è la possibile scarsa consapevolezza del bambino rispetto al problema è necessario rivolgersi ad uno specialista (psicoterapeuta, neuropsichiatra) esperto in DOC. La diagnosi precoce è fondamentale per il buon esito della cura tanto quanto la scelta di uno specialista che sia in grado di implementare le cure più efficaci ed "istruire" i familiari ad assumere nei confronti delle ossessioni e delle complulsioni l'atteggiamento più funzionale. La terapia del bambino con Disturbo Ossessivo Compulsivo non può essere disgiunta dal coinvolgimento dei genitori poichè il DOC prima di tutto si sconfigge a casa.
Il Doc nel Bambino e l'impatto sulla famiglia
L'esordio del Disturbo Ossessivo Compulsivo nel bambino può avere un impatto devastante che si ripercuote su tutta la famiglia. La presenza di ossessioni, la messa in atto di rituali bizzarri e la continua richiesta di rassicurazioni costituiscono 
fonti di stress e preoccupazione per tutta la famiglia. Molto spesso i membri della famiglia sono coinvolti direttamente nei rituali del bambino oppure cercano di dissuaderlo innescando, in questo modo, l'irritazione o veri e propri agiti agressivi del fanciullo che alimentano il problema. Quando viene diagnosticato il DOC al proprio figlio possono manifestarsi vissuti, "credenze" ed emozioni intense e contrastanti:
fonti di stress e preoccupazione per tutta la famiglia. Molto spesso i membri della famiglia sono coinvolti direttamente nei rituali del bambino oppure cercano di dissuaderlo innescando, in questo modo, l'irritazione o veri e propri agiti agressivi del fanciullo che alimentano il problema. Quando viene diagnosticato il DOC al proprio figlio possono manifestarsi vissuti, "credenze" ed emozioni intense e contrastanti:La preoccupazione che il proprio figlio non potrà avere una vita"normale" a cui possono associarsi il ridimensionamento delle aspettative ed il timore per il suo futuro; queste credenze possono generare emozioni come l'ansia, la delusione, la rabbia verso il destino avverso, vissuti depressivi;
i genitori possono ritenersi responsabili ( senso di colpa), per presunte mancanze affettive o errori educativi, delle problematiche del figlio;
possono emergere vissuti di vergogna legati allo stigma della "malattia" e alla compromissione dello scopo della buona immagine ( Castelfranchi);
al contrario, si possono manifestare atteggiamenti di ridimensionamento nei confronti del disturbo che, in alcuni casi, possono sfociare in una vera e propria "negazione" del problema
La terapia del DOC nel bambino e nell'adolescente
Nel caso di diagnosi di DOC ai genitori si presenta il problema di scegliere la cura più efficace per il proprio figlio, tale scelta deve essere ponderata poichè è necessario ricercare un trattamento efficace ed uno specialista esperto del problema. La ricerca basata su prove scientifiche dimostrabili ( Evidence Based) ha evidenziato che la cura più efficace per il Disturbo Ossessivo Compulsivo è la psicoterapia cognitivo comportamentale seguita dalla approccio farmacologico. In altre parole, le agenzie per la salute mentale come American Psychiatric Association sottolineano che la psicoterapia cognitvo comportamentale sia il trattamento di prima scelta per il DOC ; questo non vuol dire che altre forme di psicoterapia non possono essere efficaci seplicemente la psicoterapia cognitiva è il trattamento basato su dati scientifici che si è rivelata più efficace nella cura del DOC sia negli adulti che nei bambini.
Nella cura del bambino affetto da ossessioni e compulsioni la psicoterapia cognitivo comportamentale mette a disposizione strategie come la l'Esposizione con Prevenzione della Risposta (EPR), la Ristrutturazione Cognitiva, la Psicoeducazione che si sono rivelate molto efficaci ( Approfondisci). Recentemente, considerando la frequente difficoltà ad implementare l'ERP nei bambini e negli adolescenti, la CBT classica è stata integrata con terapie di nuova generazione come l'Acceptance end Commitment Therapy e la Mindifulness che si stanno rivelando molto promettenti. Queste terapie, chiamate di terza generazione, hanno come denominatore comune quello di imparare vedere i contenuti mentali non per quello che dicono di essere ma per quello che sono riducendone, in questo modo, la minaccia. L'utilizzo di metafore ed esercizi esperenziali, ampiamente utilizzate da queste nuove terapie, hanno un ottimo impatto nella cura del bambino e dell'adolescente che presentano il DOC .
Le indicazioni terapeutiche per i genitori
Il trattamento del DOC nel bambino/adolescente non può assolutamente prescindere dal coinvolgimento dei familiari (genitori, fratelli, nonni etc.) che saranno guidati dal terapeuta ad assumere un ruolo di primo piano nel proseguo della terapia. Lo psicoterapeuta che ha maturato esperienza nella terapia del DOC nel bambino ha ben presente lo stato di sofferenza dei genitori che può manifestarsi con ansia, preoccupazione, tristezza, disorientamento, ricerca di consigli e suggerimenti per gestire al meglio le ossessioni/compulsioni del figlio. Spesso i genitori si attribuiscono la colpa per l’insorgenza del DOC oppure si accusano tra loro per presunte mancanze affettive o errori educativi inasprendo, a circolo vizioso, la conflittualità familiare che può contribuire ad intensificare le ossessioni del bambino.
La psicoterapia del bambino deve prevedere incontri anche con i genitori finalizzati a:
Conoscere il DOC. In questa prima fase lo psicoterapeuta, attraverso la psicoeducazione, informa i familiari circa le caratteristiche del DOC spiegando le caratteriste delle ossessioni, dei rituali, dell’ansia e dei circoli viziosi che contribuiscono a cronicizzare il disturbo. Il terapeuta può far riferimento a dati epidemiologici con l’indento di far comprendere ai genitori che il DOC è un disturbo molto comune e che spesso si manifesta nell’infanzia. 
Lo psicoterapeuta può, attraverso il ricorso a dati scientifici, informare i genitori circa l’efficacia delle cure e di come gran parte delle persone che decidono di fare una psicoterapia cognitivo comportamentale ottengono ottimi benefici, allo stesso modo consiglierà libri, articoli, manuali di auto aiuto che possano aiutare alla comprensione del DOC.
Gestire l’emotività dei genitori. A seguito della diagnosi di DOC i genitori possono manifestare tutta una serie di vissuti come la tristezza, l’impotenza, la delusione, la rabbia o la colpevolizzazione. I genitori possono ritenersi responsabili e sentirsi in colpa oppure possono attribuire la responsabilità ad eventi particolari, ad altre persone o agenzie come la scuola. In quest’ottica è utilissimo spiegare ai genitori che la ricerca scientifica ha ormai dimostrato che il DOC è causato dall’interazione di fattori genetici, neurobiologici, ambientali ed esperenziali. Queste utili informazioni alleggeriscono i vissuti di colpa e indegnità dei genitori. Gli incontri con lo psicoterapeuta si prestano anche a gestire vissuti come la frustrazione, l'ansia, lo sfinimento e la rabbia innescate direttamente dalle continue richieste rassicuratorie del bambino e/o dell' estrema difficolta a porre fine ai rituali.
Lo psicoterapeuta può, attraverso il ricorso a dati scientifici, informare i genitori circa l’efficacia delle cure e di come gran parte delle persone che decidono di fare una psicoterapia cognitivo comportamentale ottengono ottimi benefici, allo stesso modo consiglierà libri, articoli, manuali di auto aiuto che possano aiutare alla comprensione del DOC.Comprendere l'atteggiamento dei genitori nei confronti delle ossessioni e dei rituali. Come anticipato in precedenza, la psicoterapia del bambino affetto da DOC non può prescindere dal contributo dei familiari che sono chiamati a svolgere un ruolo diretto e determinante ai fini del buon esito del trattamento. La gestione dei sintomi del DOC in casa è di primaria importanza poichè è in questo contesto che il bambino subisce l'"invasione" delle ossessioni e mette in atto i rituali compulsivi, dunque è di primaria importanza conoscere l'atteggiamento dei genitori nei confronti delle "fisse" del bambino e, se necessario, corregerlo.
In genere, l'atteggiamento dei familiari nei confronti delle ossessioni e dei rituali del bambino oscilla tra due poli opposti entrambi disfunzionali: da una lato si trova il genitore che ha la tendenza ad esaudire qualsiasi richiesta di rassicurazione fino al punto di prendere parte attiva nei rituali del bambino; questi genitori, sicuramente in buona fede, possono scegliere di assecondare il DOC per diverse ragioni come, ad esempio, liberare il presto possibile il bambino dall'ansia, abbreviare i rituali per fini logistici (evitare ritardi o perdite di tempo), oppure semplicemente per sfinimento o perchè non conoscono un modo più funzionale di gestirli.
Nel corso degli incontri lo psicoterapeuta spiegherà a questi genitori che la rassicurazione o la partecipazione ai rituali nel medio a lungo termine è controproducente poichè cronicizza il DOC, la rassicurazione riduce l'ansia solo per poco tempo. All'estremo opposto si trovano i genitori che anno la tendenza a criticare i rituali e le richieste di rassicurazioni del bambino accusandolo di fare i capricci e che può smettere quando vuole. Questo atteggiamento ostile può arrivare fino al vero e proprio disprezzo che, a circolo vizioso, alimenta i sintomi del DOC. Questo atteggiamnento aggrava la condizione di sofferenza del bambino poichè egli deve frontaggiare sia il DOC che l'adulto invaldante, tanto che può decidere di fare i rituali di nascosto oppure quando i genitori sono assenti
Promuovere un atteggiamento funzionale nei confronti delle ossessioni e dei rituali. Lo psicoterapeuta istruira i genitori circa l'atteggiamento da adottare nei confronti dei sintomi del DOC, egli spiegherà i limiti degli atteggiamenti assecondanti e di quelli critici è proporrà, dopo aver spiegato ai genitori la psicoeducazione dell'ansia, un atteggiamento che favorirà una miglior gestione dell'ansia nel bambino. I genitori, ogni volta che il bambino e alle prese con le ossessioni o i rituali, ricorderanno al figlio che il vero problema è il DOC e che le rassicurazioni o i rituali non fanno altro che renderlo più forte; inviteranno il bambino, con tono calmo e realistico ottimismo, a tollerare quote crescenti d'ansia (il piano di Esposizione con Prevenzione della Risposta viene elaborato in accordo con lo psicoterapeuta, i genitori ed il bambino) finche essa scomparirà del tutto. I genitori devono cercare di essere il più possibile coerenti e flessibili, leggere lo stato affettivo del bambino, premiare anche i più piccoli successi, non aspettarsi risultati tutto e subito, ricordarsi e ricordare che il problema è il DOC e non il figlio.
Nella Tab 2 è riportato un esempio di atteggiamento disfunzionale versus funzionale
| Contenuti Ossessivi (pensieri, immagini, impulsi) | Valutazione di Minaccia | Emozione | Atteggiamento Disfunzionale nei confronti delle ossessioni e dei rituali | Atteggiamento Funzionale nei confronti delle ossessioni e dei rituali |
| Dubbio di aver toccato qualcosa di sporco | Potrei infettarmi e contaggiare tutti...sarebbe terribile | Ansia, Senso di Colpa | Rassicuratorio:rispondere alle richieste di rassicurazione in maniera passiva o sbrigativa, validare la minaccia, permettere al bambino di lavarsi lungamente le mani o lasciarlo solo in bagno, permettere comportamenti di evitamento (stoviglie usa e getta, uso di guanti o precauzioni esagerate) etc. Critico/sprezzante: criticare aspramente o deridere le richieste di rassicurazioni del bambino con frasi tipo: "sei diventato scemo ( matto)...non ti vergogni.. non vali nulla...non sei normale...finirai in manicomio etc | Far capire al bambino che comprendiamo la sua sofferenza e la richiesta di rassicurazione ma che alla lunga è una scelta che non conviene con frasi stile: " tesoro, comprendo che ti senti minacciato da un pensiero e che desideri essere sollevato dall'ansia...ma ricorda che queste richieste provengono da una specie di bullo di nome DOC...ti ricordi cosa ci ha detto il Dottore....se esaudiamo le sue richieste egli ti ricatterà sempre di più...se invece proviamo a sopportare l'ansia vedrai che andra via rapidamente e noi avremmo dato scacco al bullo... che dici? Te la senti di provare a resistere, ce la puoi fare! Non bisogna mai forzare il bambino. |
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Dr Gaspare Costa
