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L'Ansia e la Salute
Agorafobia e Attacchi di Panico: la Paura degli Spazi Aperti, delle Altezze, dei Luoghi Affollati, di Viaggiare, Allontanarsi da Casa o Rimanervi da Soli

23/06/2017
A cura del Dr Gaspare Costa

Cosa hanno in comune la paura degli spazi aperti, dalle altezze,  di viaggiare, dei luoghi affollati, di allontanarsi da casa o rimanervi da soli? Tutte queste paure sono legate al timore di sentirsi male ( svenire, perdere il controllo, avere un infarto e altre credenze legate agli attacchi di panico) in luoghi o situazioni dove sarebbe difficile o imbarazzante essere soccorsi; in altre parole stiamo parlando di Agorafobia. Con l’uscita del DSM V l’Agorafobia  è diventato  un Disturbo d’Ansia a se stante, ricordiamo che nel DSM IV era  invece considerata una sotto categoria del Disturbo da Attacchi di Panico.

Agorafobia, Paura degli Spazi Aperti e dell'Altezza e Attacchi di Panico

Storicamente l’Agorafobia è stata legata alla paura della piazza (l’Agorà era la piazza dell’antica Grecia), attualmente sappiamo che essa si può manifestare in  diversi ambienti che hanno come caratteristica principale o la paura  l’altezza, con relativa sensazione di essere risucchiati nel vuoto, oppure la scarsa definizione dei confini come, ad esempio, un tratto di autostrada senza punti di riferimento che alimentano il senso di dissolvenze del Sé (A. Gragnani).

Le persone che manifestano la paura degli spazi aperti di solito mettono in atto comportamenti di evitamento, rinunciano letteralmente ad esporsi a situazioni ritenute pericolose (cavalcavia, autostrada, strade di montagne, spiagge vuote, edifici con notevole altezza) oppure mettono in atto strategie protettive come, ad esempio, farsi accompagnare da qualcuno.

Ma perché nell'Agorafobia si  ha paura degli spazi aperti e dalle altezze, che cosa teme? Fondamentalmente  si teme il sopraggiungere di un attacco di panico in ambienti dove sarebbe difficile o imbarazzante ricevere i soccorsi o allontanarsi dalla situazione. La paura degli spazi aperti o delle altezze è, dunque, legata alla possibilità, sovrastimata, che si possano realizzare gli scenari catastrofici e angoscianti legati agli attacchi di panico come il timore di svenire, di perdere il controllo o impazzire, di avere un infarto o, addirittura, di morire.

Agorafobia, Paura dei  Luoghi Affollati e Attacchi di Panico

Come abbiamo visto gli ambienti e le situazioni legate all'Agorafobia vanno al di la della  "semplice" Fobia della Piazza generalizzandosi, di fatto, a tutta una serie di habitat in cui l'individuo può essere più o meno sensibile  e angosciato rispetto alla possibilità di poter manifestare i sintomi dell'attacco di panico. La paura dei luoghi affollati è una delle situazioni più temute dell'individuo agorafobico che tenderà ad evitare  tutti i posti affollati come, ad esempio, gli stadi, i concerti, le manifestazioni popolari ma anche, come vedremo, le file e le code autostradali.

Anche la paura dei luoghi affollati è legata al timore di poter avere un attacco di panico e trovarsi in una situazione in cui sarebbe difficile o imbarazzante ricevere soccorsi; in particolare,  l'agorafobico che manifesta la paura dei luoghi affollati  avrebbe timore, nel caso fosse colto dai sintomi panicosi come la perdita di controllo, lo svenimento o l'infarto di compromettere lo scopo della buona immagine ( Castelfranchi)  che ha iperinvestito.

Quindi nell'Agorafobia non si teme solo per la propria incolumità fisica ma anche, come evidenziato dal timore dei posti affollati di andare incontro, in seguito al sopraggiungere dell'attacco di panico, ad una "figuraccia";  in altre parole, il soggetto agorafobico teme di essere svelato dagli altri come difettato, fragile di nervi  compromettendo, in maniera irreversibile, la propria immagine sociale e, dunque, l'autostima.

Agorafobia, paura dei Mezzi di Trasporto e Attacchi di Panico

La paura dei mezzi di trasporto ( aereo, treno, autobus, auto etc.) è molto comune negli individui  che presentano Agorafobia, come per altre situazioni anche la paura dei mezzi di trasporto è legata alla difficoltà o al disagio nell'essere soccorsi nel caso ci si senta male ( svenire, perdere, il controllo, avere un infarto etc.) a causa del sopraggiungere di un attacco di panico.

La paura di prendere l'aereo o di rimanere intrappolati  nel traffico sono due situazioni particolarmente temute e abbastanza comuni, nel primo caso si teme che il sopraggiungere di un attacco di panico non dia possibilità di scampo (l'aereo non si può fermare) dunque è vissuta come una situazione costrittiva che si tende ad evitare ad ogni costo, nel secondo caso l'individuo agorafobico si immagina intrappolato nel traffico, specie in autostrada, impossibilitato ad allontanarsi per la mancanza di vie di fuga.

In ambedue le situazioni il soggetto che presenta Agorafobia può immaginarsi, sopraffatto dall'attacco di panico, di essere sul punto di svenire oppure di perdere il controllo e mettere in atto comportamenti bizzarri, osceni, strani di cui, passata la crisi si vergognerà. Anche in questo contesto le condotte di evitamento agorafobiche appaiono finalizzate ad evitare situazioni di pericolo o disagio sopravvenuti in seguito al sopraggiungere degli attacchi di panico.

Agorafobia, Luoghi non Familiari e Attacchi di Panico

L'agorafobico, per definizione, non si allontana mai di casa almeno che non sia accompagnato oppure, se da solo, non oltrepassa il confine della zona "confort",  ovvero di quel territorio ristretto in cui  egli ha individuato e mappato alcuni punti di riferimento che lo rassicurano come, ad esempio,  la presenza di una farmacia o l'abitazione di un parente a cui rivolgersi nel caso si presentasse l'attacco di panico.

Il soggetto agorafobico difficilmente si allontana da questi confini "sicuri" è se costretto a farlo viene soprafatto da un ansia talmente acuta che, in alcuni casi, possono soddisfare i criteri di un vero e proprio attacco di panico; nei casi più marcati l'individuo con Agorafobia è impossibilitato a uscire di casa anche per pochi metri è, nei casi più severi, non tollera neanche di stare da solo in casa per il timore di sentirsi male e di non avere accesso ai soccorsi.

La paura di stare a casa da soli, specie se la persona si trova in un contesto non familiare, può esacerbarsi di sera e, sopratutto, nel momento di andare a dormire, in queste situazioni il timore  che possa sopraggiungere un attacco di panico e non avere la possibilità di essere soccorsi può acutizzarsi manifestandosi con ansia e altri sintomi panicosi; in alcuni casi, l'individuo ha paura di addormentarsi per il timore di non svegliarsi più. Per ridurre questa angoscia, gli individui agorafobici che manifestano la paura di rimanere a casa da soli mettono in atto strategie di evitamento oppure, se costretti ad affrontare la situazione, comportamenti protettivi come, ad esempio, telefonate ai familiari, richieste di rassicurazioni, invitare qualcuno a dormire assieme etc.

Agorafobia, Paura  delle Situazioni Costrittive e Attacchi di Panico

I luoghi chiusi ( ascensori, porte girevoli, stanze chiuse, cinema, pub etc.) sono notoriamente associate all'Agorafobia per il fatto che in queste situazioni  le vie di fuga o la possibilità di ricevere soccorso sono ritenuti insufficienti o non immediatamente disponibili;  anche se meno evidenti, ma altrettanto disagevoli, la mancanza di vie di fuga viene vissuta anche in situazioni "costrittive" che spesso hanno a che fare con occasioni sociali come incontrare amici o partecipare a cerimonie.

Le occasioni sociali costrittive si caratterizzano per il fatto che l'individuo agorafobico teme di poter star male ( svenire, perdere il controllo, avere un infarto e altri sintomi  legati agli attacchi panico) e non potersi allontanare perché pensa di fare un figuraccia o di essere giudicato, in questo contesto la preoccupazione riguarda anche il timore di essere "scoperto" e di apparire, agli occhi altrui, come debole,  fragile, difettato.

Nella costrizione sociale l'accesso alle vie di fughe, in caso di necessita, più che da impedimenti fisici sono ostacolati da valutazioni psicologiche che hanno a che fare con la compromissione dell'immagine sociale; particolarmente temute appaiono le situazioni indefinite (non sapere quanto durerà un evento) o quelle in cui il tempo di "esposizione" è sia certo che lungo come, ad esempio, partecipare ad un matrimonio o ad un convegno
I Circoli Viziosi dell'Agorafobia: Evitamenti e Comportamenti Protettivi

Le condotte di evitamento e i comportamenti protettivi sono le strategie più comuni utilizzate dal soggetto agorafobico per prevenire l'eventualità di un attacco di panico in luoghi o situazioni considerati pericolosi, queste "soluzioni", nel breve periodo, sembrano funzionare poiché, effettivamente, riducono l'ansia ma, nel medio e lungo periodo, oltre a restringere sempre di più la zona confort, compromettendo significativamente  la qualità della vita  dell'individuo, cronicizzano l'agorafobia.

L'utilizzo degli evitamenti appare una soluzione comprensibile se si pensa alla posta in gioco, l'occasione di esporsi a luoghi o situazioni ritenute pericolose ( spazi aperti, altezze, luoghi affollati, mezzi di trasporto, luoghi non familiari, situazioni costrittive etc.) genera l'ansia anticipatoria, ovvero un rappresentazione catastrofica di ciò che succederebbe se l'individuo accettasse il rischio, questa ansia è legata a pensieri e immagini che, come una profezia, anticipano lo scenario temuto ( il soggetto si immagina mentre viene colto da un attacco di panico e sviene oppure mentre perde il controllo) è, dunque, in funzione di quest'ansia e nel tentativo di prevenire una situazione considerata invivibile che l'individuo mette in atto le condotte di evitamento e i comportamenti protettivi.

Vediamo gli evitamenti  e i comportamenti protettivi più comuni nelle varie situazioni di Agorafobia:

Paura degli Spazi Aperti e delle Altezze. Le persone che manifestano questo tipo di Agorafobia evitano ambienti come l'autostrada, gli spazi sconfinati, i cavalcavia, i ponti, gli edifici sopraelevati, le spiagge vuote; come comportamenti protettivi utilizzano l'"accompagnatore", in genere un familiare, senza il quale non si muovono. Altri comportamenti protettivi possono essere rappresentati dalla distrazione oppure nel portarsi dietro degli ansiolitici da utilizzare in caso di bisogno.

Paura dei  Luoghi Affollati. Le persone che manifestano questo tipo di timore evitano tutti i posti gremiti di gente come, ad esempio, gli stadi, i concerti, le manifestazioni popolari; onde evitare l'insorgenza di un attacco di panico, oltre a farsi accompagnare, selezionano accuratamente le possibili vie di fuga e non si allontano dalle stesse.

Paura dei Mezzi di Trasporto. Il soggetto che manifesta questa tipologia di Agorafobia evita tutti i mezzi di trasporto (aerei, bus, treni, metropolitana etc.), in particolare i viaggi in aereo sono temutissimi poiché sarebbe impossibile scendere e imbarazzante essere soccorsi;  le persone con questa fobia possono immaginarsi mentre si agitano e perdono il controllo di se stessi ( urlano, mettono in atto comportamenti pericolosi come, ad  esempio, forzare il portellone oppure si vedono bloccati a forza dal personale di bordo) in seguito ad un attacco di panico.

Se proprio costretti possono utilizzare comportamenti protettivi come la possibilità di utilizzare benzodiazepine o la richiesta di rassicurazione al personale hostess.

Paura di uscire di casa o di rimanervi da soli.  L'evitamento di luoghi non familiari è una condotta classica del soggetto agorafobico, egli non si avventura mai dalla propria "zona di confort" che, in genere, ha dei confini ben definiti e punti riferimento (comportamenti protettivi) in cui  poter essere  soccorsi nel caso di attacchi di panico. L'utilizzo dell'accompagnatore, di solito un familiare, e la strategia protettiva più utilizzata anche se spesso si rivela inefficace quando si tratta di viaggiare o affrontare soggiorni lunghi in luoghi non familiari.

L'individuo con Agorafobia può sperimentare ansia anche quando è da solo in casa per via del timore di non poter accedere ai soccorsi in caso di bisogno; questa paura si intensifica verso sera o al momento di andar a dormire da soli; se non può evitare la situazione può ricorrere a comportamenti protettivi come le telefonate ai familiari o amici, dormire con la luce o la televisione accesa  oppure chiedere a qualcuno di dormire assieme.

Paura  delle Situazioni Costrittive. Il soggetto con questa tipologia di Agorafobia evita tutti i posti angusti o dove le vie di fuga non sono molto evidenti o disponibili ( ascensore, stanze chiuse, file, code autostradali etc.); se costretto ad "esporsi"  manifesta l'urgenza di intercettare subito le "uscite" e tende a non allontanarsi dalle stesse. Nelle situazioni di costrizione sociale tende ad evitare tutte le circostanze in cui il tempo di permanenza è incerto oppure certo ma eccessivamente prolungato come, ad esempio, la partecipazione ad un matrimonio, ad un convegno o ad una cerimonia religiosa.

Se l'evitamento risulta impossibile oppure imbarazzante (spesso le persone con questa tipologia di Agorafobia inventano scuse fino a compromettere la propria affidabilità) utilizzano comportamenti protettivi come, ad esempio, allontanarsi per prendere aria fresca o evitare di essere visti in una condizione di disagio oppure chiedere rassicurazioni per telefono. Questa tipologia di soggetti preferisce sempre utilizzare la propria auto in modo da potersi allontanare liberamente quando si sente minacciato dal sopraggiungere di un attacco di panico.

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